Acceuil Urgences Psy

15/01/09
Dr Clouet

Accueil des urgences psychiatriques

Les urgences psychiatriques datent des années 60-70.
Le rôle principal de l’IDE est l’accueil et l’évaluation de l’état de la personne.
Il existe 2 types d’accueils : en CMP et en hospitalisation normale.
On trouve 2 types de situation aux urgences : décompensation d’un état aiguë ou une première entrée dans la maladie.
Le patient arrive soit accompagné d’un tiers soit seul.

Les urgences psychiatriques représentent 20% des urgences globales.
→ tentative de suicide concerne beaucoup d’ados et de personnes âgées avec une prédominance féminine.
→abus de substances (alcool, toxines…)
→psychose (PMD : psychose maniacodépressive ; schizophrénie : rapport au réel décalé qui se déclare vers 15-23ans ; bouffée délirante aiguë qui correspond soit à une entrée dans la schizophrénie ou prise de drogue...)
*Pour être déclaré schizophrène il faut 3 accès de bouffée délirante aiguë.

Plusieurs structures gèrent les urgences :
- SAV : service d’accueil des urgences (24h/24h)
- CAC : centre d’accueil et de crise (24h/24h). Urgences psychiatriques : accueil pour 24h à 1semaine.
- Pompier et police
- SOS psychiatrie
- Hôpitaux psychiatriques
- Service ERIC : équipe rapide d’intervention de crise (unité spécialisée où on trouve toutes les urgences psychiatriques qui sont évaluées puis renvoyées dans des unités spécialisés telle que le CPOA basé à Paris

1-CMP :
C’est une structure de consultation en particulier mais de nos jours on trouve des personnes qui arrivent en urgences.
Quand les gens consultent c’est qu’il y a un problème de système :
× Un système subit un changement donc il rentre dans une période de crise (= modification du système). Il existe 2 cas :
- 95% des cas : adaptation ave moyen pour résoudre la crise et le système retrouve son équilibre.
- 5% des cas : moyens d’adaptation défaillant, il y a donc déclenchement de symptomes amenant à une dramatisation de la crise qui provoque un dépassement du seuil de tolérance. Cela implique une expulsion du patient.
× Le travail des urgences est de rééquilibrer le patient. Ce qui est difficile lorsque le patient fait une tentative de suicide ou se met à délirer.
Ceci est une vision sociologique mais qui représente bien le problème psychologique.

Le travail des psychiatres et des IDE psychiatres est de rééquilibrer le système et ce qui encadre ce système.

Le rôle IDE en CMP
Créer une alliance thérapeutique est le plus gros travail de l’IDE : arriver à ce que le patient vous fasse confiance, lorsque cela est acquis tout le reste l’est presque.
Les CMP sont surtout des centres de consultations externes au long court mais ils peuvent être amené à faire de l’urgence.
2modes opératoires pour le patient :
- Appel de la famille qui l’emmène ensuite
- Le patient vient de son plein gré.
Sur la voie publique, ce sont les forces de l’ordre qui interviennent.
Généralement on est 2 IDE pour accueillir un patient, le transférer et prendre une décision. C’est l’IDE qui accueille le patient en première intention dans un endroit calme. Le but est d’être présent car les patients psychiatriques sentent quand l’IDE s’évade.
1) Evaluation de la demande= médicaments, anxiétés, risque suicidaire, augmentation des symptômes.
2) Demande de médicaments :
- reformulation, aide à verbaliser, le patient se clame puis retourne à son domicile.
- Le patient a arrêté son suivit, il a des idées suicidaires avec des scénarios et les moyens de le mettre en place ; ou aggravation des symptômes (désorienté, psychologiquement instable) délirants.
Dans ce cas, on fait l’anamnèse du contexte (histoire de l’arrivée à cette crise) dans le but de comprendre ce qu’il se passe dans le système (décès, arrêt du traitement, déménagement, arrivé de quelqu’un dans le système).
Ainsi on évalue l’histoire du patient servant au recueil de données.
On vérifie ensuite le domicile car la psychiatrie est sectorisée afin d’orienter correctement le patient. Entre 1h et 1/2h.
- Soit on donne un rendez vous plus approché avec le médecin
- soit un rendez vous avec un psychologue
- soit un autre rendez-vous avec l’IDE
- soit le patient court un risque vital ou on a une difficulté à évaluer la demande on fait donc une demande au médecin psychiatre qui prendra la décision finale.

Lors de l’entretien, l’écoute et l’observation sont primordiales sur plusieurs niveaux : tout ce qui est somatiques et tout ce qui est psychologiques.

Au niveau somatique : tremblements, douleurs, pleurs, sueurs, tachycardie, crispation, pupilles dilatées, alaine, parfum. De plus l’instabilité physique marque un état d’angoisse et un état de manque. (Un alcoolique trempe dans le parfum de manière générale, dilatation des pupilles sous toxines.)

Au niveau psychologique : perte de contacts avec la réalité, barrages (arrêt en cours de phrases de 30 secondes à 1 minute et il recommence où il s’est arrêté), tachypsychie (plein d’idées en même temps), tristesse, dévalorisation, peur, sentiment de menace, troubles de la mémoire, agressivité ( verbale ou physique).

Observation du sommeil : un des premiers symptômes de la crise maniaque c’est l’arrêt du sommeil (personne qui ne dort pas pendant une semaine)
Observation de l’alimentation : un maniaque ne mange pas par manque de temps, un délirant ne mange pas car il n’y pense pas.


Accueil de l’accompagnant : révélation de chose que le patient ne dit pas ou ne réalise pas
Rassure le patient et sa famille et nous permet de réaliser un recueil de données complets et de mettre en place un traitement adapté.
Orientation du patient et généralement hospitalisation dans le deuxième cas.


L’idéal est d’être 2 pour l’entretien mais on est généralement seul donc il faut penser à se protéger et donc à avoir toujours une issue de secours, un moyen de sortir rapidement de l apièce où l’entretien à lieu. Il faut laisser les fenêtres fermées.


2- Urgences :

Les 3/4 du temps les urgences ne passent pas par les CMP mais elles vont dans les urgences générales ou psychiatriques. La création des SAU permet de trouver un psychiatre de garde et une IDE psychiatrique afin de réaliser l’accueil.
Aux urgences les patients peuvent arriver seul, par la famille, par la police (si agression sur voie publique), par les pompiers (en cas de tentative de suicide) et cela se termine généralement par un placement.

Il existe 2 sortes de placements :
- HDT (hospitalisation à la demande d’un tiers) : n’importe qui peut faire hospitaliser n’importe qui. Tout d’abord on demande un premier certificat d’un médecin extérieur à la structure + un deuxième certificat par un psychiatre interne à la structure + la demande d’un tiers. Cela protège pendant 24h le patient et nous-mêmes. Au bout de 24h un troisième médecin vient refaire un certificat pour quinze jour et un autre médecin se chargera ensuite des renouvèlements si besoin.
- HO (hospitalisation d’office) : hospitalisation par le maire d’une ville (crime, dégradation ville…). Dans ce cas il faut le certificat d’un psychiatre expert et l’arrêté de la mairie ou de la préfecture. Aux urgences, le patient est vu par un psychiatre expert et un IDE expert. L’HO est de 1 mois minimum car pour sortir de l’HO il faut faire une demande à la préfecture ( qui aux vues des tournures actuelles sont difficiles à obtenir).
En psychiatrie, quand on laisse un patient sortir on travaille ave un dose de risque car on ne sait jamais ce qu’il peut advenir.

L’IDE fait de l’accueil d’urgences dans le service. Généralement un appel préalable est passé à l’IDE afin qu’il soit prévenu. Le temps entre l’appel et l’arrivée du patient dans le service est de 3 minutes à 1 heure. Plus l’accueil est préparé plus l’alliance thérapeutique est facile.

3sortes d’arrivées (principales) :
- Tentative de suicide (TS) ou possibilité de mettre en œuvre TS
- Maniaque
- Délirant avec TS, ou envie de passage à l’acte

1-Tentative de suicide :
Souvent des jeunes car beaucoup de passage à l’acte (médicaments, scarifications…) donc il faut les mettre entre de bonnes mains et les sécuriser.
Préparer la chambre : retirer les miroirs, cintre, rideaux, câbles électriques… (Chambre tout sécurisée : chambre d’isolement)
Accueil du patient en tenue civile avec une blouse car elle solen alise l’accueil donc médicalise le contact ce qui est rassurant pour le névrosé notamment.
Accompagnement dans la chambre et explications des manques dans la pièce. Ne pas hésiter à mettre des mots sur les choses.
Analyse courte faite de manière informelle en l’installant, en triant ses affaires. En fonction de l’avis du médecin soit on enlève tout soit on laisse les affaires personnelles mais attention aux fils, pinces à épiler, rasoir… Sécurisation au maximum mais un patient qui veut passer à l’acte y arrivera certainement d’une manière ou d’une autre.
Rappeler au patient où il se trouve, quand est ce que vient le médecin, le téléphone… L’IDE a une fonction de répétiteur.
Médicalisation de l’alliance thérapeutique qui peut prendre quelques heures à quelques semaines.
L’écoute du patient, l’expression de son ressenti= présence et écoute renarssisise ( retour d’un contact à la vie, retrouve l’écoute et l’envie d’un rapport à autrui) le patient donc peut désamorcer une nouvelle TS (tentative de suicide).
Etablissement d’une feuille de surveillance : passage toutes les 2 heures, surveillance hydrique, alimentaire. Généralement la porte est fermée à clef. Les moments de passages sont utiles à la création de l’alliance thérapeutique surtout avec l(utilisation de médiateur (aide à la toilette, apport des repas…).Cela prend beaucoup de temps mais est nécessaire pour avancer.
Remettre en parole l’inquiétude de l’équipe et de la famille au patient. Rappeler la condition de l’hospitalisation. Sert à éviter qu’il se fasse du mal. Nécessité de la parole.
Avec les patients, on peut tout faire du moment que l’on met des mots sur ce que l’on fait. Expliquer pourquoi.
-protection immédiate
- pouvoir verbaliser
- sentiment d’être protéger, à l’abri.

2-Accueil du maniaque :
Personne qui parle vite et de tout et de rien. Explique qu’il n’a rien à faire là car il va bien. Ne tient pas en place.
Mettre en sécurité le patient et se mettre en sécurité car se sent tout puissant et n’aime pas être contredit.
Présentation de la chambre mais attention car toujours idées de TS présente avec eux. Attention car il se sert de tout pour aliment sa tachypsychie.
Préparer la chambre de manière un peu moins stricte que pour une TS.
Echange difficile : être strict mais en même temps souple. Il faut éviter de le braquer car très susceptible.
Eviter de lui faire visiter le service car le publique l’aide à stimuler sa tachypsychie : l’emmener directement à la chambre.
Lui expliquer le rôle du traitement, se finit souvent en injection car ne veulent pas le prendre, pour eux ils sont bien comme ils sont.
Se sont des patients très demandeur, il faut leurs expliquer pourquoi on ferme la chambre car ils le vivent comme un enfermement (pour les contenir physiquement et psychiquement) et donc le prennent mal. Les seuls stimuli extérieurs qu’ils ont c’est le soignant.
L’entretien d’accueil se fait avec les proches mais pas avec le maniaque car pas encore posé. La maladie maniaque se stabilise bien mais sans qu’il y est de stimuli extérieur. Evaluer les problèmes sociaux : demande de mise sous tutelle généralement car n’arrive pas à gérer ses problèmes. Les sauvegardes de justice sont temporaires (3 mois) et rétrospectives.
Passage régulier mais sur des temps plus courts et pour des choses très précises car le but de l’IDE est de le canaliser. Il faut éviter la dispersion du patient.
On va dans la chambre toujours à plusieurs ce la permet de triangulé la relation, cela permet de se protéger. L’IDE s’adapte au patient mais pas l’inverse d’où la nécessité d’un tiers ce qui évite la cassure. La symbolisation n’est pas possible d’où nécessité d’un tiers physique.
Ne jamais les regarder dans les yeux car preuve d’agressivité, ne jamais leur tourner le dos, ne jamais s’appuyer contre le mûr les bras croisés car cela signifie qu’on n’a pas envie de lui parler, ne jamais mettre les mains dans les poches car cela implique une difficulté pour se défendre si besoin.

3- Accueil du délirant :
Les bouffées délirantes aiguës (BDA) se trouve chez les jeunes après la consommation de toxiques, soit cela se résolue en 4 jours soit cela déclare une première entrée dans la schizophrénie.
Les délirants avec TS sont des personnes déjà installées dans la maladie : délire persécutif, intrusion, transformation, personnalisation. Ils peuvent être en connexion avec l’irréel. Si passage à l’acte : c’est suite à un sentiment de danger donc pour se protéger.
Personne en chambre d’isolement, pas de préparation de la chambre car il y a uniquement un lit. Vérifier la présence d’un pyjama. Quand chambre d’isolement parfaite il y a 2 portes afin de pouvoir les prendre en triangulation.
On donne des neuroleptiques sauf si ils sont sous toxiques car les toxiques utilisent les mêmes récepteurs que les neuroleptiques. Il faut donc attendre que le patient est éliminé les toxiques.
Tout est angoissant : changement de cas, blouse blanche, isolement. L’anamnèse se fait 2 jours plus tard. Avant il faut rassurer le patient, traitement injectable (neuroleptique : oxatac® qui est un sédatif) en intra musculaire.
Les schizophrènes n’ont plus de limite corporelle donc ont peur de la fuite de leur corps. Sentiment de danger surtout dans le cas d’une primo infection.
Le but est de maintenir le lien avec un médiateur tel que la boisson (eau, un en cas…). Car même s’il refuse, c’est lui montrer qu’il est accueilli, accepté. Proposer une nicorette si le patient fume, une solution de remplacement. Surveiller pour éviter les fausses routes. S’asseoir afin de maintenir le lien avec une attitude détendue qui prouve que l’on a du temps à lui consacrer et qu’on est là pour l’écouter. Les schizophrènes agissent souvent en miroir donc rester calme pour que lui aussi se calme.
Rechercher des symptômes associés (plaies, peau abimée), vérifier qu’il n’est pas pris d’alcool, de toxiques (car ces ont de bons sédatifs et pour eux encore mieux car ce ne sont pas des traitements médicamenteux.) car ce sont des risques majorés dans la chambre d’isolation. Dans les premières heures on donne des doses massives de neuroleptiques donc il ya un risque de syndrome malin d’où la nécessité qu’ils boivent beaucoup sinon risque de surdosage et donc de coma qui se traduit par une augmentation de la température, des sueurs, des tremblements, augmentation des CPK, perte de réactivité = arrêt des traitements après appel du médecin et réhydratation massive par voie d’abord si nécessaire ( 30% des syndromes malins neuroleptiques conduisent au décès de la personne). Quand tout va bien prise de constante pour avoir une référence. Lorsque le patient à tout pris et est bien installé, on essaie de rester avec lui jusqu’à ce qu’il s’endorme.